HRT türleri ve formları nelerdir?

Özet

"HRT" dendiğinde tek bir ilaç değil, birkaç eksende değişen bir seçenek yelpazesi kastedilir. Hangi östrojen, hangi progestojen, hangi yolla (hap, cilt, vajinal) ve hangi düzende (döngüsel mi, sürekli mi). Bu seçimlerin her biri hem etkiyi hem risk profilini değiştirir. En büyük fark cilt yoluyla uygulanan östrojenin pıhtı riskini artırmaması ve vücudun kendi yapısındaki hormonların (östradiol, mikronize progesteron) tercih edilir hale gelmesidir. "Biyoeşdeğer" kelimesi ise iki farklı şeyi tanımlayabilir: ruhsatlı, denetlenmiş ilaçlar ve eczanede özel hazırlanan, kanıtı olmayan karışımlar. Kılavuzlar ilkini destekler, ikincisini önermez. Hangi kombinasyonun senin için uygun olduğuna yalnızca doktorun karar verir.

Ne oluyor?

Östrojen: hangisi ve hangi yolla?

Türler. Günümüzde sistemik tedavide en çok kullanılan östradiol, yumurtalıkların ürettiği östrojenle aynı moleküldür. WHI çalışmasında kullanılan konjuge östrojenler at kaynaklı bir karışımdır ve kullanımı azalmıştır. Östriol zayıf bir östrojendir ve daha çok vajinal ürünlerde yer alır.

Yollar. Aynı hormon farklı yollardan verildiğinde bedende farklı davranır.

• Ağızdan (hap): Karaciğerden ilk geçişte işlenir. Bu, pıhtılaşma faktörlerini ve bazı taşıyıcı proteinleri artırabilir. Pıhtı riskindeki artış buradan sebeplenir.

• Cilt yoluyla (jel, sprey, bant): İlk geçiş karaciğerde olmaz. Pıhtı riskini artırmadığı, kan basıncı ve trigliserit üzerinde daha nötr olduğu için obezite, migren, pıhtı riski, hipertansiyon veya diyabet gibi durumlarda tercih edilir.

• Vajinal (krem, ovül, halka): Yalnızca vajina ve alt idrar yolu dokusuna etki eder. Kana geçiş çok düşüktür. Sıcak basmasını tedavi etmez. Vajinal kuruluk, ağrılı ilişki ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu için kullanılır. Bu formda genellikle progestojen gerekmez.

Progestojen: neden, hangisi, ne düzende?

Rahmi olan her kadında sistemik östrojene bir progestojen eşlik etmelidir. Aksi halde rahim iç zarı kalınlaşabilir. Seçenekler:

• Mikronize progesteron: Vücudun kendi progesteronuyla aynı yapıdadır. Genellikle gece alınır çünkü hafif uyku verici etkisi vardır.

• Didrogesteron: Progesterona yapıca yakın bir türevdir.

• Sentetik progestinler: Daha eski ve çeşitli moleküller (WHI'de kullanılan medroksiprogesteron asetat bunlardan biridir).

• Hormonlu rahim içi araç (levonorgestrel RİA): Progestojeni doğrudan rahim içine verir. Hem rahim iç zarını korur hem gebelikten korur. Perimenopozda korunma ihtiyacı sürerken pratik bir seçenektir.

Düzen iki türlüdür ve Lumia'daki rejim takibiyle birebir örtüşür:

• Döngüsel düzen: Östrojen her gün, progesteron ayın belirli bir bölümünde alınır. Progesteron bitince âdet benzeri bir çekilme kanaması olur. Perimenopozda ve son âdetten sonraki ilk yılda tercih edilir çünkü rahim henüz kendi kanama örüntüsünü sürdürmektedir.

• Sürekli kombine düzen: Östrojen ve progesteron her gün birlikte alınır. Hedef, kanamasız bir tablodur. Genellikle son âdetten en az 12 ay sonra başlanır. İlk aylarda lekelenme olabilir. 6 aydan sonra süren kanama değerlendirilmelidir.

Rahmi alınmış kadınlarda genellikle yalnızca östrojen verilir.

Tibolon: ayrı bir seçenek

Tibolon, östrojen, progesteron ve androjen benzeri etkileri tek molekülde birleştiren sentetik bir ilaçtır. Rahmi olan kadında ayrıca progestojen gerektirmez ve sürekli kombine düzen gibi son âdetten en az 12 ay sonra başlanır. Sıcak basması, vajinal belirtiler ve kemik üzerinde etkilidir. Cinsel istek üzerinde de olumlu etki bildirilmiştir. Meme kanseri riski östrojen-progestojen kombinasyonundan düşük görünmekle birlikte sıfır değildir. 60 yaş üstünde inme riski nedeniyle önerilmez ^{1 8}. Türkiye'de uzun süredir kullanılan bir seçenektir. Uygun olup olmadığına doktorun karar verir.

"Biyoeşdeğer" ne demek?

Bu kelime iki farklı şey için kullanılır ve fark önemlidir:

• Ruhsatlı, vücutla aynı yapıda hormonlar (östradiol, mikronize progesteron): Standart üretilir, doz ve saflık denetlenir, klinik çalışmalarla desteklenir. Kılavuzların bugün öncelikle önerdiği seçenekler bunlardır.

• Özel hazırlanan (compounded) "biyoeşdeğer" karışımlar: Eczanede kişiye göre karıştırılan, çoğu zaman tükürük veya kan "hormon profiline" göre dozlanan ürünlerdir. Ruhsatlı değildir, içerik tutarlılığı denetlenmez, etkinlik ve güvenliği gösteren kanıt yoktur.

Ne biliyoruz?

• Cilt yolu pıhtı riskini artırmaz: Yaklaşık 80 bin olguyu kapsayan gözlemsel analizde ağızdan östrojen pıhtı riskini artırırken, cilt yoluyla uygulanan östrojen artış göstermemiştir ³. NICE, pıhtı riski yüksek kadınlarda cilt yolunu önerir ².

• Progestojen türü meme riskini etkiliyor olabilir: Fransız E3N çalışma grubunda östrojenle birlikte mikronize progesteron veya didrogesteron kullananlarda meme kanseri riski, sentetik progestin kullananlardan düşük bulunmuştur ⁵. 2019 meta-analizi de sürekli kombine düzende artışın döngüsel düzene göre daha yüksek olduğunu, en düşük artışın ise vajinal östrojende (artış yok) olduğunu göstermiştir ⁴. Bu veriler gözlemseldir. Kılavuzlar mikronize progesteronu "muhtemelen daha uygun" olarak nitelendirir, kesin üstünlük iddia etmez ¹.

• Vajinal östrojen düşük dozda güvenlidir: Kana geçişi çok düşüktür. Rahim iç zarında kalınlaşma göstermez ve uzun süreli kullanımda ek izlem gerektirmez. Bu formda progestojen eklenmesi rutin olarak önerilmez ⁷.

• Özel hazırlanan karışımlar önerilmez: ABD Ulusal Akademileri'nin kapsamlı incelemesi, bu ürünlerin etkinlik ve güvenliğine dair yeterli kanıt olmadığını, doz tutarsızlığı bulunduğunu ve tükürük hormon testine dayalı dozlamanın bilimsel temeli olmadığını bildirmiştir ⁶. Menopause Society ve NICE, ruhsatlı bir alternatif varken bunların kullanılmamasını önerir ^{1 2}.

• Kombine ürünler ve düzen seçimi kişiye göredir: Östrojen ve progestojeni tek üründe birleştiren bant ve haplar vardır. Ayrı ayrı vermek dozları bağımsız ayarlamayı kolaylaştırır. Hangisinin uygun olduğu yaş, evre, kanama tercihi ve eşlik eden hastalıklara göre belirlenir ¹.

• Türkiye'de erişilebilirlik: Hap, cilt jeli, bant, vajinal formlar ve tibolon Türkiye'de kullanılan seçeneklerdir. Hangi ürünlerin fiilen eczanede bulunduğu, reçete koşulları ve geri ödeme durumu zaman içinde değişebileceğinden burada listelenmemektedir. Güncel durumu doktorundan veya eczacından öğrenebilirsin.

Bu bilgi ne sağlar?

• Doktorunun sorularını anlamak: "Hap mı jel mi?", "rahmin duruyor mu?", "son âdetin ne zamandı?" gibi sorular rastgele değildir. Her biri yukarıdaki eksenlerden birini belirler.

• Lumia'daki rejim kaydını doğru kurmak: Rejimini girerken östrojen ve progestojeni ayrı ilaçlar olarak, her birinin saatini ve progestojen için "her gün" veya "döngünün belirli günleri" düzenini doktorunun yazdığı gibi işaretle. Lumia bunu yalnızca takvime ve hatırlatıcıya çevirir, düzen veya doz önermez.

• "Doğal" ve "biyoeşdeğer" sözlerini sorgulamak: Bu kelimeler pazarlama dilinde sık geçer. Sorulacak soru nettir: bu ruhsatlı bir ilaç mı, yoksa özel hazırlanan bir karışım mı?

• Yalnızca vajinal belirtin varsa sistemik tedavi şart değildir: Vajinal östrojen tek başına, sistemik risklerin çoğu olmadan, bu belirtiler için etkili bir seçenektir.

Kaynaklar

1. The Menopause Society. The 2022 Hormone Therapy Position Statement. Menopause. 2022;29(7):767-794.
2. NICE. Menopause: identification and management (NG23). 2015; güncelleme Kasım 2024.
3. Vinogradova Y ve ark. Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism. BMJ. 2019;364:k4810.
4. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk. Lancet. 2019;394(10204):1159-1168.
5. Fournier A ve ark. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies. Breast Cancer Res Treat. 2008;107(1):103-111.
6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The Clinical Utility of Compounded Bioidentical Hormone Therapy. 2020.
7. The Menopause Society. The 2020 Genitourinary Syndrome of Menopause Position Statement. Menopause. 2020;27(9):976-992.
8. Panay N ve ark. International Menopause Society (IMS) recommendations and key messages on women's midlife health and menopause. Climacteric. 2025;28(6):634-656.

İlgili makaleler

• Hormon tedavisi (HRT) nedir? 6 dakikalık okuma
• Hormon dışı seçenekler var mı? 6 dakikalık okuma
• Vajinal kuruluk ve idrar yolu belirtileri 5 dakikalık okuma
• Progesteron ve döngü: perimenopozda neden önce o azalır? 5 dakikalık okuma
• Hormonlar bu dönemde nasıl değişir? 5 dakikalık okuma